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Sompo Saúde

Dúvidas Frequentes

 

O que é necessário para solicitar uma autorização prévia?

Para que possamos emitir uma autorização prévia para exames, tratamentos e internações é necessário fornecer as seguintes informações e documentos do segurado que se submeterá ao procedimento (titular e/ou dependente):

  • Nome completo
  • Pedido médico com carimbo legível (CRM do profissional médico)
  • Pedido médico datado
  • Procedimento (s) discriminado (s) por extenso
  • Local onde irá realizar o procedimento
  • E-mail para retorno da solicitação e número de telefone para contato, se necessário;
  • Laudo de exames relacionados à solicitação se houver.
A autorização prévia será fornecida de que forma?
A solicitação pode ser realizada pelo portal Sompo Saúde, Acesso Rápido, Envio de documentos ou pelo fax (11) 2160-8600 São Paulo e Grande São Paulo / 4003-2858 Demais Localidades.
Quais os procedimentos que necessitam de Autorização Prévia?
Todos os casos de internações clínicas e cirúrgicas. Em relação às terapias e aos exames complementares, você poderá obter esta informação pessoalmente na matriz ou em uma de nossas filiais ou ainda através da Central de Atendimento 24 Horas fone: (11) 3156-2990 para Grande são Paulo ou 0800-7719119 para outras localidades.
Qual o prazo para emissão da autorização prévia?
As autorizações prévias para procedimentos ambulatoriais, terapias, exames e procedimentos de baixa complexidade são analisadas em até 10 dias úteis.
Para procedimentos de alta complexidade e materiais especiais, a solicitação será analisada em até 21 dias úteis.
Caso eu não receba a autorização prévia, como devo proceder?
No caso de não recebimento da autorização prévia solicitada, orientamos para que seja contatada a nossa Central de Atendimento 24 horas fone: (11)3156-2990 para Grande São Paulo ou 0800-7719119 para Outras Localidades, fornecendo o número de protocolo que foi informado no momento da solicitação, para que possa ser verificada a solicitação e retransmissão da 2ª. via da guia.
Qual é a validade do Pedido Médico?
O Pedido Médico tem validade de 30 (trinta) dias.
O que deve constar no Pedido Médico?
No pedido médico deverão constar os procedimentos solicitados discriminados por extenso, contendo o nome do profissional médico, assinado, com carimbo constando o CRM legível e devidamente datado.
Quando utilizo serviços de profissionais não constantes na Rede Referenciada (particular), o reembolso será integral?
O reembolso é efetuado conforme a categoria do plano contratado, observando os limites previstos em contrato.
A Sompo fornece previamente o valor que será reembolsado?
Sim, mediante uma solicitação prévia, isto é, antes do procedimento ter sido realizado.
E como devo solicitar a prévia de reembolso?
Poderá ser solicitada via fax (11) 2160-8600 para São Paulo e Grande São Paulo, 4003-2858 para Demais Localidades. Pelo portal Sompo – Saúde – Acesso Rápido – Envio de documentos.
Deverá ser enviado pedido médico com nome e CRM do médico legíveis, com o valor do orçamento.
Qual o prazo para recebimento da prévia de reembolso?
O prazo para emissão é de até 5 dias úteis, após o recebimento dos documentos necessários para análise.
Obs.: Não serão aceitas prévias solicitadas por clínicas ou prestadores.
Qual prazo em que serei reembolsado, após a entrega do(s) recibo(s) e/ou nota(s) fiscal(is)?
Se os documentos apresentados estiverem de acordo com as condições previstas em contrato, o reembolso poderá ser realizado no prazo de até 30 dias, de acordo com a ANS.
O valor não reembolsado poderá ser declarado em Imposto de Renda?
Sim. A diferença não paga poderá ser declarada em Imposto de Renda, através do Extrato de Reembolso, que poderá ser impresso em nosso site (clique aqui) .
Qualquer consulta médica será reembolsada?
Qualquer consulta médica em especialidade reconhecida pelo Conselho Regional de Medicina e realizada por profissional devidamente habilitado para o exercício da profissão, será reembolsado nos limites da categoria do plano contratado e de acordo com as regras vigentes estabelecidas pela ANS..
Como será calculado o valor do Reembolso?

O cálculo é feito com o seguinte critério: valor de USM (Unidade de Serviços Médicos) representa a unidade básica para o cálculo de reembolso ao Segurado, correspondente ao Plano, este é expresso em moeda brasileira que multiplicado pelo coeficiente de honorários, conforme tabela de procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira e TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar) e multiplicado pelo nível de cobertura para cada plano, os quais chamamos de múltiplo da tabela de serviços hospitalares, ambulatoriais e honorários médicos.

Fórmula do Cálculo: USM X CH X MULTIPLO

Quais são os documentos necessários para apresentação de recibo de reembolso?

Para efetuarmos o reembolso será necessário fornecer as seguintes informações e documentos do segurado (titular e/ou dependente) e que será submetido para análise de liberação do procedimento.

Consulta Médica

Recibo em impresso próprio ou Nota Fiscal da instituição que efetuou o atendimento, constando:

  • Dados do prestador (nome completo, endereço, telefone, CPF e especialidade);
  • Carimbo com nome, CRM e especialidade do médico;
  • Nome completo do segurado;
  • Data do atendimento;
  • CID ou diagnóstico;
  • Valor da consulta;
  • Assinatura do médico;
  • Relatório médico quando necessário.

Exames

  • Recibo em impresso próprio ou Nota Fiscal da instituição que efetuou o atendimento, o qual deve constar:
  • Nome completo/ Razão Social;
  • CPF ou CNPJ (profissional ou entidade);
  • Endereço;
  • Nome completo do segurado;
  • Data da execução do exame;
  • Quando realizado mais de um exame, encaminhar separadamente a discriminação e preço unitário de cada exame;
  • Relatório médico justificativo;
  • Laudos comprobatórios, quando necessários.

Honorários Médicos

Recibo por profissional (cirurgião, auxiliar, anestesista, etc.) com os valores discriminados por código de procedimentos (quando houver mais de um procedimento no mesmo recibo).

O recibo devem conter:

  • Nome completo do segurado;
  • Data do procedimento;
  • Carimbo com nome, CRM e especialidade do médico;
  • Assinatura do Médico;
  • Relatório médico em receituário ou no impresso da Sompo de forma completa, no qual serão discriminados todos os procedimentos médicos;
  • Cópia do laudo do exame comprobatório (ultrassom, tomografia, etc.)
  • Cópia do anatomopatológico das peças cirúrgicas extirpadas, quando realizadas;
  • Registro Geral de Operações e relatório de Alta.

Em caso de atendimento hospitalar em caráter ambulatorial é necessária à discriminação do procedimento realizado.

Procedimentos e Tratamentos

Além do recibo com discriminação do número e data de cada sessão já realizada, deverá constar para as primeiras sessões, a indicação médica (pedido médico), e Relatório médico conforme segue:

A – Fisioterapia; Psicoterapia e Fonoaudiologia.

A partir da 1º sessão, o segurado deverá providenciar:

  • A cada 10 (dez) sessões, encaminhar o pedido médico com a indicação do tratamento, o CID e o relatório evolutivo do profissional responsável. E a cada 20 (vinte) sessões, encaminhar o relatório de previsão de alta do médico.

B – R.P.G.

  • A cada 10 (dez) sessões, encaminhar o pedido médico com a indicação do tratamento, o CID e o relatório evolutivo do profissional responsável. E a cada 20 (vinte) sessões, apresentar relatório de previsão de alta do médico (CRM).
  • Laudo de imagem da ressonância magnética, Raio X ou tomografia computadorizada.

Obs: Será reembolsada apenas uma sessão por semana.

C- Acupuntura

A partir da 1º (primeira) sessão, o segurado deverá providenciar:

  • O pedido médico com a indicação do tratamento, o CID e o relatório evolutivo do profissional responsável. E a cada 20 (vinte) sessões, encaminhar o relatório de previsão de alta do médico.

Cobertura concedida quando solicitada e realizada por médicos (CRM), quando realizado por profissional CREFITO (fisioterapeuta), será necessário apresentar cópia do certificado de acupunturista.

Procedimentos ambulatoriais, dermatológicos e pequenas cirurgias, em qualquer um dos casos mencionados, os recibos deverão conter:

  • Dados do prestador (médico, clínica, hospital, etc..);
  • Impresso próprio ou da instituição que efetuou o tratamento/procedimento;
  • Valor discriminando os materiais e medicamentos utilizados, informando a quantidade, o preço unitário e as taxas utilizadas;
  • Nome completo do segurado;
  • Data do evento;
  • CRM e CPF/CNPJ;
  • Procedimentos dermatológicos necessitam de apresentação de anátomo patológico. Internações, apresentar a Nota fiscal, acompanhada de conta hospitalar, especificando:
  • Período de internação (horário de internação e alta);

Discriminação das despesas e dos exames e tratamentos realizados no período de internação, bem como de todo o material cirúrgico e medicamentos utilizados;

  • Nome dos serviços médicos prestados;
  • Recibos discriminados dos honorários médicos (clínico, cirurgião, obstetra, assistentes, auxiliares e anestesistas). Os recibos deverão estar devidamente datados, assinados e carimbados, no qual conste a identificação do profissional (CRM e CPF/ CNPJ);
  • Especialidade e atuação;
  • Relatório médico detalhado do profissional responsável pelo paciente;
  • Registro Geral de Operações e relatório de Alta;
  • Em caso de Parto Cesária de acordo com a RN 368 da ANS a cada solicitação o segurado deverá apresentar o Partograma ou o relatório que evolui para a Cesariana. (O partograma tem como finalidade um registro acurado do progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado rapidamente).

Remoção

  • Deverá ser apresentada a Nota Fiscal, discriminando:
  • O tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.);
  • Quilometragem;
  • Origem e destino da remoção;
  • Relatório médico justificativo;
  • Data e horário da saída e da chegada ao local previsto;
  • Discriminação dos materiais e medicamentos, se utilizados.
Como será realizado o reembolso das despesas médico-hospitalares ocorridos no exterior?

Para o ressarcimento das despesas ocorridas no exterior será necessária à apresentação de recibo/nota fiscal original, constando:

  • Discriminação dos procedimentos realizados;
  • Comprovante de pagamento;
  • Cópia do passaporte;
  • Comprovante de embarque;
  • O reembolso será efetuado em moeda brasileira, com base no câmbio oficial na data do atendimento e de acordo com a categoria de plano contratado;
  • Quando necessário será solicitado apresentar tradução juramentada.
De que maneira posso solicitar uma inclusão ou alteração de dados cadastrais?

As inclusões e alterações devem ser solicitadas pela área de Recursos Humanos de sua Empresa, através de movimentação via WEB (Contratos Empresariais), ou através de Cartão Proposta(PME ) devidamente preenchido para o Departamento de Cadastro, através do e-mail [email protected]

As solicitações devem estar acompanhadas dos seguintes documentos:

Quando tratar-se de inclusão: comprovação de vínculo empregatício para segurado titular e comprovação de vínculo de dependência (certidão de casamento para cônjuge e certidão de nascimento para filhos).

Além dos documentos relacionados acima é necessária a Declaração Suplementar de Saúde, nos casos de PMES.

Quem poderá ser incluído na apólice como dependente?
O cônjuge, companheira (o) mediante apresentação de Declaração Pública de União Estável, filhos menores de 21 anos, e se universitários até 24 anos.
Haverá o cumprimento de carências na inclusão de dependentes?
No caso de Apólices Empresariais, caso a solicitação seja feita até o prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou do casamento não haverá imposição de carências. Ultrapassando o prazo estabelecido, haverá o cumprimento de carência prevista em contrato. No caso de PME´S esta regra é válida apenas para inclusão de recém nascidos, nos demais casos deve ser observada a cláusula de carências prevista nas Condições Gerais da Apólice.
Como posso saber se já fui incluído na apólice de Seguro Saúde da empresa onde trabalho?
Sua inclusão pode ser confirmada por consulta em nosso site (Sompo>Portal Saúde> Sou Segurado Saúde, informando nº de CPF e data de nascimento, pela área de Recursos Humanos de sua Empresa, ou através da nossa Central de Atendimento 24 horas.

Qualquer solicitação relativa a pedidos de 2ª via de documentos referentes ao seguro saúde deverão ser feitas ao Departamento de Recursos Humanos de sua empresa, visto que, tais documentos são encaminhados para este Departamento.
O que são planos ou contratos adaptados a Lei 9.656/1998?
São planos ou contratos que foram contratados a partir de 02/01/1999, ou que foram adaptados ou migrados à Lei 9.656/98 e sua regulamentação. Esses planos ou contratos dispõem das coberturas obrigatórias garantidas pela legislação de planos de saúde.

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